连续3年 统筹基金支出占比增幅下降 这个地方怎么做到的?

 Fri Oct 09 15:46:40 CST 2020 A- A+

辛集市作为老工业基地,破产转制企业多,城镇职工医疗保险供养比例低,医保基金安全运行压力大。为确保医保基金安全运行,保障参保人员合法权益,辛集市医疗保障局按照“堵漏洞、强监管,重惩罚、严威慑,建制度、管长效”的工作思路,围绕加强事前、事中、事后监管,创新建立“三管两控”全面治理、“3+3”全面监管、“一标三考”全面考核的“三位一体”医保基金监管模式,全面提升医保基金长效治理效能,打造了医保基金监管“辛集模式”。

自2019年以来,辛集市查处定点澳门新葡京(www.142.net)机构96家,追回拒付医保基金590.51万元,解除定点医疗服务协议1家,暂停定点澳门新葡京(www.142.net)机构服务协议6家,暂停12名医保医师服务,对38家定点医疗机构下发整改通知,对15家定点医疗机构进行约谈,实现监管全覆盖。同时,在确保全市医保待遇水平稳步提高的基础上,2017年——2019年,统筹基金支出占比年增长率下降11个百分点,连续3年实现医疗保险基金当期均有结余,切实维护了医保基金安全,使参保人员的获得感、幸福感、满意度不断增强。

一是管控到位,推行“三管两控”全面治理。“三管”,即:定点医疗机构建立医保领导小组、医保科、业务科室医保专管员三级监管网络,借助和激发定点医疗机构的自身力量和内生动力,压实医疗机构主体监管责任。“两控”,即:定点医疗机构进行风险分级管控及隐患排查管控。分级管控,是定点医疗机构各科室建立包括存在风险、风险分级、管控措施、责任人等内容的风险管控信息台账(清单),根据风险点逐一制定风险管控措施,明确管控人员,制定管控方案。其中:一级风险为违法高风险点,二级风险为违规中风险点;三级风险为违规低风险点。隐患排查管控,是定点医疗机构建立定期排查和专项排查制度,制定隐患整改方案并组织实施,消除隐患。隐患治理信息台账包括隐患名称、隐患等级、治理措施、完成时限、复查结果、责任人等内容。“三管两控”将医保风险管控与隐患治理工作关口前移、源头管控,切实发挥“第一道防线”作用,努力推动医保基金监管方式从以医疗保障部门监管为主向医疗保障部门与定点医疗机构监管并重转变,从治标向治本转变。

二是监管到位,推行“3+3”全面监管。第一个“3”,即:市医疗保障局采取的日常巡查、驻点督查、专项检查三项现场检查方式。日常巡查,是参照城市管理网格化监管经验,将全市511家定点澳门新葡京(www.142.net)机构划分为4个网格化责任单元,实行网格化管理。每周至少对网格单元现场检查1次,确保及时发现问题。驻点督查,是指定网格责任管理员对定点澳门新葡京(www.142.net)机构实行驻点分包,确保监督检查不留死角。专项检查,是定期组织相关部门、医疗专家、第三方会计事务所、专业信息技术人员对筛查疑点、药品进销存、耗材使用等工作进行重点检查。第二个“3”,即:通过智能监控、床位管家(外勤助手)、远程视频三个信息化监管平台,构建辛集市域医保智能监控信息网。智能监控,通过加强对医保结算大数据的分析,重点核实定点医疗机构是否存在重复收费、串换项目收费等问题。床位管家(外勤助手),通过图片传输和手机定位,重点核实是否存在挂床住院、冒名住院等问题。远程视频监控,通过在澳门新葡京(www.142.net)机构结算窗口、透析室等重点区域设立高清视频探头,及时有效地收集、锁定违法违规证据,形成强大震慑力。“3+3”式监管汇聚了专业人员和信息化、大数据的强大合力,形成了“人人有担子、个个有责任”“上下联动、部门协同”的立体化监管责任体系,让监管无缝隙、无死角、无盲区,实现医保基金监管经常化、常态化、长效化。

三是考核到位,推行“一标三考”全面考核。“一标”,即:以统一的两定协议管理办法为标准,严审定点澳门新葡京(www.142.net)机构质量,把“技术好、服务优、价格低、布局合理”的作为纳入医保定点的基本条件。“三考”,即:机构自我考核、医保部门考核、第三方考核三种考核方式。机构自我考核,市医疗保障局将协议内容进一步具体化、数字化,组织定点医疗机构每季度自我考核,使其充分认识医保基金在医院运行中的重要性及严肃性,确保及时发现问题,及时整改。医保部门考核,通过采取平时考核与年度考核相结合、医保部门与相关部门联合考核相结合的方式,对澳门新葡京(www.142.net)机构的医疗服务行为、医保基金风险控制、协议实行情况等进行考核,不断强化定点澳门新葡京(www.142.net)机构遵章守法意识,规范服务行为,提高服务质量,确保基金合理使用、制度平稳运行。第三方考核,通过借助第三方专业团队的技术力量,采取线上线下相结合的模式,以数据提取、智能审核分析,现场检查等方式进行考核,精准查找澳门新葡京(www.142.net)机构违规问题、分类汇总,为日常稽查工作提供方向和依据。综合考核结果,对两定澳门新葡京(www.142.net)机构进行综合打分排名、好差分类划档,分级重点监管,将拨付金额与奖惩挂钩,不断提升协议管理的精准性、实效性。

下一步,辛集市将认真落实国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的引导意见》,严守基金安全红线,不忘初心、牢记使命,进一步深入抓好辛集市医疗保障工作特别是医保基金运行监管工作。一是进一步加大分类查处力度,按照医疗机构、支付方式、医保职能等进行分类,坚持查处欺诈骗保行为向督查浪费医保基金和基金使用效益并重,逐步由主要查处违法行为向查处违规行为延伸,由深耕细作向分类查处转换,进一步提升监管水平;二是进一步推进全领域、全流程监管,在加强对定点澳门新葡京(www.142.net)机构监管的同时,逐步向医院医师、参保对象监管延伸,进一步规范被监管人群行为;三是进一步健全监管机制体系,通过健全信息化智能监控、信用惩戒体系、综合监管、联合执法等机制,形成严密、有力、有效的监管制度体系,进一步实现全方位监管,切实强化基金监管责任、提升监管能力,向党和人民交出一份满意的答卷。

原标题:辛集市创建“三位一体”新型监管模式 全面提升医保基金长效治理效能

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